| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 24/08/2016 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | LAEVENS Gisèle |
| Origine : | Wervik |
| Date de naissance : | 07/09/1928 |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | VERHAEGHE Roger |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuve |
| Support : | Journal + photo + mortuaire |