| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 18/06/1991 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | GRISOLE Louis |
| Age : | 79 |
| Lieu de décès : | Frelinghien |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | VERKINDT Simone |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuf, ancien combattant 39/45, retraité H.P.A. |
| Support : | Mortuaire |