| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 01/02/1991 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | COOL Martha |
| Origine : | Zwevezele |
| Date de naissance : | 19/11/1896 |
| Lieu de décès : | Wervik |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | HOET Gustaf |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuve |
| Support : | Copie mortuaire + Copie image mortuaire |