| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 30/01/1967 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | MARECAUX Albert |
| Age : | 68 |
| Lieu de décès : | Linselles |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | GONCE Marguerite |
| Références : | |
| Commentaire général : | Retraité médaillé des Ets Auguste Descamps |
| Support : | Copie mortuaire |