| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 23/08/2021 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | DUMORTIER Jean Pierre |
| Origine : | Lamain |
| Date de naissance : | 04/04/1942 |
| Lieu de décès : | Warneton |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | PETIT Francoise |
| Références : | |
| Commentaire général : | Pharmacien honoraire |
| Support : | Mortuaire + Photo + Journal |