| Commune : | Secteur |
| Date de l'acte : | |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | DUBOIS / VERSCHOORE Julien Gustave |
| Profession : | Briquetier |
| Commentaire : | Ypres |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | VERSCHOORE Hélène Marie Louise |
| Références : | |
| Commentaire général : | Mémoires Tome 32 2002 p.171 |