| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 14/03/1963 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | COOLS Jaak |
| Origine : | Londerzeel |
| Date de naissance : | 10/04/1880 |
| Lieu de décès : | Wolvertem |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | WIJNS Joanna |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuf |
| Support : | Copie image mortuaire |