| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 30/12/2011 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | BURGGRAEVE Fabienne |
| Origine : | Wervik |
| Date de naissance : | 07/04/1961 |
| Lieu de décès : | Roulers |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | GOBERT Guy |
| Références : | |
| Support : | Mortuaire + Image + Journal + Photo |