| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 29/09/1964 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | BERTHOUIL Eulalie |
| Origine : | Schendelbeke |
| Date de naissance : | 14/08/1892 |
| Lieu de décès : | Idegem |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | GOOSSENS Jozef |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuve |
| Support : | Image mortuaire |