| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 17/09/1967 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | BROUCKE Berthe Jeanne |
| Origine : | Nieppe |
| Date de naissance : | 09/08/1886 |
| Lieu de décès : | Bousbecque |
| Ex-conjoint : | DEMOUY René Victor |
| Références : | |
| Commentaire général : | Décédée accidentellement. |
| Support : | Mortuaire |