| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 06/10/2001 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | POLLET Suzanne |
| Origine : | Bas-Warneton |
| Date de naissance : | 04/07/1924 |
| Lieu de décès : | Mouscron |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | ZOETARD Alphonse |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuve, ancienne institutrice |
| Support : | Image mortuaire |