| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 11/01/1967 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | WAGNON Désiré |
| Age : | 66 |
| Lieu de décès : | Linselles |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | Mme |
| Références : | |
| Commentaire général : | Retraité des Ets Auguste Descamps - Membre de la Confrérie des Trépassés |
| Support : | Copie mortuaire |