| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 13/08/1995 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | VAN GOUBERGEN Oscar |
| Origine : | Lier |
| Date de naissance : | 03/06/1914 |
| Lieu de décès : | Edegem |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | JENNIS Maria Louisa |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuf, ancien combattant 40/45, prisonnier politique |
| Support : | Image mortuaire |