| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 12/03/2022 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | VAN DEN STEEN Jacques |
| Origine : | Warneton |
| Date de naissance : | 08/09/1941 |
| Lieu de décès : | Comines ten-Brielen |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | KRAWCZYK Mauricette |
| Références : | |
| Support : | Copie mortuaire + Photo |