| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 25/12/1973 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | KINO Maria |
| Origine : | Westvleteren |
| Date de naissance : | 20/07/1900 |
| Lieu de décès : | Ieper |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | HOORELBEKE Achiel |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuve |
| Support : | Copie image mortuaire |