| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 19/02/1957 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | DEMEYER Marie Colette |
| Origine : | Waarmaarde |
| Date de naissance : | 17/09/1872 |
| Lieu de décès : | Warneton |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | SURMONT Georges |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuve |
| Support : | Copie image mortuaire |