| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 27/07/1973 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | DERAMMELAERE Lucien Julien |
| Origine : | Dentergem |
| Date de naissance : | 18/07/1923 |
| Lieu de décès : | Dentergem |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | HILLEGEER Nelly |
| Références : | |
| Support : | Copie image mortuaire |