| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 12/09/1996 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | ANSEFUW Jan |
| Origine : | Roeselare |
| Date de naissance : | 05/02/1925 |
| Lieu de décès : | Kortrijk |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | DUCOULOMBIER Anna |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuf de Flora WALLAEYS |
| Support : | Image + Photo |