| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 21/10/2002 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | DONDAINE André |
| Age : | 70 |
| Lieu de décès : | Frelinghien |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | ASBROUCQ Noëlline |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuf - Retraité des Ets Massey Ferguson |
| Support : | Mortuaire |